L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Maia Nord PO

L’équipe

Equipe pluriprofessionnelle dynamique et enthousiaste, nous nous tenons à votre disposition pour toute demande depuis notre création le 2 septembre 2013.

Notre siège se situe au Centre Hospitalier Léon-Jean Grégory à Thuir.

Pilote

Diplômée d'un DESS "Analyse de Projets" et d'un DEA "Economie du développement" (CERDI), la pilote a une expérience en qualité de formatrice et de chef de projet de développement social (coopération universitaire, enfance en danger, Asie du Sud). Elle a rejoint la MAIA Nord P.O. le 2 septembre 2013.

Gestion de cas

4 coordinateurs de soins en gérontologie à temps plein forment l'équipe prennant en soin les personnes en situation complexe au domicile. L'équipe est multi-disciplinaire de par la formation de l'équipe, l'analyse de pratiques professionnelles mensuelle et le travail d'équipe construit au quotidien. Elle se compose comme suit:

- Une coordinatrice de soins en gérontologie, conseillère en économie sociale et familiale de formation, depuis le 9 décembre 2013

- Une coordinatrice de soins en gérontologie, infirmière de formation, depuis le 6 janvier 2014

- Un coordinateur de soins en gérontologie, assistant de service social, depuis le 7 juillet 2015

- Une coordinatrice de soins en gérontologie, assistante de service social, depuis le 1 Juin 2018

 

 

Carte d'informations médico-sociales

Un outil pour les ruptures dans le parcours de santé

Elle est un outil de liaison en direction des personnes âgées, de l'entourage et des professionnels. Elle contient des renseignements individuels d'ordre social et administratif et est strictement personnelle.

Ces cartes et leurs notices sont distribuées gratuitement à tous les partenaires de la MAIA Nord P.O.

Contact: info@resterautonome.fr

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A quoi ça sert?

- Faciliter toutes les démarches vis-à-vis des services sociaux, sanitaires et administratifs

- Permettre aux services et professionnels de préparer le retour au domicile, en cas d'hospitalisation, dans les meilleures conditions possibles, en lien avec l'entourage et les autres services d'aides et de soins

- Développer la coordination sanitaire et sociale

Qui peut utiliser cette carte?

- La personne elle-même et son entourage

- Les professionnels

Qui remplit cette carte?

- La personne elle-même principalement avec l'aide d'un proche ou d'un professionnel, si nécessaire

Qui peut délivrer une carte d'information?

- L'ensemble des professionnels

 

Liens SAD/Libéraux

Faciliter l'alerte au domicile

Cet axe découle d'un travail de réflexion d'un groupe de professionnels volontaires et intéressés par la question de la prévention sur le territoire. Ce groupe devient le noyau dur du Comité de pilotage de la dynamique d'expériementation de la fiche de modification des situations à domicile conçue par la Haute Autorité de Santé, validée par l'ANESM.

Le Copil a vocation à être élargi à tous les acteurs intéressés par la démarche. Les résultats seront présentés annuellement en table tactique et en table stratégique. L'expériementation consiste en une phase exploratoire de l'intérêt de cette fiche renseignée par les aides à domicile "sentinelle" et les responsables de secteur des services d'aide à domicile. Le but est ici de fluidifier et de coordonner les échanges des services d'aide à domicile vers les professionnels de santé libéraux (et plus largement de tous les acteurs concernés par le maintien à domicile) du territoire.

Freins et leviers

Le frein principal est la disponibilité des acteurs, notamment des professionnels de santé libéraux, mais aussi des SAD.

Le levier principal est la motivation des responsables de structures qui partagent le constat de la nécessité d'intervenir en amont des ruptures de parcrous et des sitautions d'urgence entrainant des hospitalisations ou des entrées en EHPAD en urgence.

Objectifs

- Informer les services d'aide à domicile de l'existence de l'outil

- Etudier  comment chaque structure s'en empare pour l'adapter à sa propre organisation et ses besoins réels

- Evaluer sa pertinence au regard de l'organisation de la coordination sur le territoire

- Créer du lien entre intervenants du maitien à domicile pour affiner les connaissances des besoins d'information et modalités de transmission d'information et de communication

Méthodologie

L'hypothèse est que cet outil peut avoir un impact sur le changement des pratiques et faciliter l'adaptation de la réponse des professionnels entourant un epersonnes âgée à domicile, dans les situations de modificaiton de leur parcours de vie. La fiche pourrait être un outil de formation des aides à domicile pour donner la bonne alerte, pour sérier la gravité de la situation et pour transmettre de l'information utile au médecin traitant. La MAIA Nord P.O., dans sa mission d'animation territoriale, propose une forme de recherche action avec une méthodologie de projet co-élaborée avec les professionnels concernés.

Protection des majeurs

Simplifier l'accès aux ressources du territoire pour la protection des majeurs

Les premiers professionnels en contact avec des personnes qui deviennent vulnérables sont le plus souvent des spécialistes de la santé et/ou du soutien au domicile qui n'ont pas ou peu été formés aux différents dispositifs de protection des majeurs. Or, ces professionnesl sont confrontés au quotidien à des situations difficiles du fait de la vulnérabilité de personnes âgées isolées et perdant leur autonomie.

Activité

Rencontre trimestrielle entre les professionnels des champs sanitaire, sociale et médico-sociale avec le Cellule Adulte Vulnérable du Conseil Départemental des Pyrénées Orientales (CRIP).

Agenda 2017:

29 mars: Maison de santé pluriprofessionnelle de Latour de France - 20h

8 juin: EHPAD Força Réal de Millas - 20h

26 septembre:  Salle le Cube - Mairie de Toreilles - 20h

Décembre: Canet