L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Maia Sud P.O.

Présentation

La MAIA Sud Po est portée par le Département des Pyrénées-Orientales depuis le 1er juin 2015, suite à l'appel à candidatures de l'ARS Languedoc-Roussillon pour le déploiement des dispositifs MAIA.

Le siège de la MAIA Sud se situe au sein de la Maison Sociale de Proximité de la Côte vermeille à Argelès-Sur-Mer.

Les gestionnaires de cas sont sectorisées par territoire :

  • la Côte Vermeille
  • le Vallespir
  • le Conflent-Cerdagne-Capcir

L’équipe

L’équipe MAIA Sud P.O est composée :

  • D’une Pilote
  • D’une assistante
  • De 3 gestionnaires de cas

La Pilote (1 ETP)

Diplômée d'un DESS « Management interculturel » (Sciences-Po / Aix-Marseille III), elle a une Expérience en qualité de Chef de projet en Politique de la ville et de projets communautaires (projets d'aménagement et Agenda 21). Elle a rejoint la Maia Sud le 1er juin 2015.

Recrutée le 1er juin 2015

L’Assistante (1 ETP)

Diplômée d'une licence de tourisme (Université Valladolid), elle a précédemment été assistante administrative. Elle a rejoint la Maia Sud le 9 janvier 2017.

Les Gestionnaires de cas

Harmony JOANNES en charge du secteur de la Côte Vermeille (1 ETP) :

De formation Infirmier(ère) Diplômé(e) d’État (IDE), elle a une expérience de 4 ans dans une clinique privée. Elle a rejoint la Maia Sud le 1er août 2016.

Lindsay RAYMOND en charge du Conflent-Cerdagne-Capcir (1 ETP) :
De formation Assistante de Service Social (ASS), elle a une Expérience de 2 ans dans un hôpital local. Elle a rejoint la MAIA Sud le 4 mai 2016.

Valérie DURRUTY en charge du secteur du Vallespir (1 ETP)  :

De formation aide-soignante puis Assistante de Service Social (ASS), elle a une experience de 6 ans en HAD (Hospitalisation A domicile de l'AP-HP). Elle a rejoint la MAIA Sud le 1er juin 2018.
 

Mylène BOFILL (1 ETP) :

De formation Infirmier(ère) Diplômé(e) d’État (IDE), elle a une expérience de 11 ans dans le médico-social.

Tables tactiques

La première table stratégique de la MAIA Sud P.O a choisi d’installer une table tactique par vallée qui se réunit deux fois/an :

  • une pour la vallée du Tech
  • une pour la vallée de la Têt

Composition table tactique de la vallée du Tech

Les membres du champ sanitaire sont : le Centre Hospitalier de Perpignan, le Centre Hospitalier Spécialisé de Thuir, la clinique du Vallespir, les Soins de Suites et de Réadaptation (SSR) dont les SSR gériatriques, l’Unité Cogitivo-Comportementale (UCC), le Réseau de Soins Palliatifs (RSP 66), les professionnels libéraux (médecins généralistes, spécialistes, infirmiers, kinésithérapeutes, …).

Les membres du champ médico-social sont les SSIAD / ESA, les EHPAD (Accueils de jour, PASA, UVP, UHR, HP, HT), les Accueils de jour thérapeutiques Autonomes, les foyers-logement, les petites unités de vie, les USLD, les Plateformes de répit, le Groupement de Coordination Sociale et Médico-Sociale (GCSMS) « Germanor del Vallespir » (3 EHPAD publics, 2 SSIAD et 1 ESA), l'Association de Coordination Gérontologique de la Côte Vermeille

Les membres du champ social : le Département des Pyrénées-Orientales (les MSP, les équipes Personnes Agées/Personnes Handicapées, les CLIC, la Cellule des Adultes Vulnérables-CAV 66), la CPAM, les services sociaux des caisses de retraite (MSA, CARSAT, RSI), les CCAS et les services des communes, les Services d’Aides à Domicile (SAD), les accueillants familiaux, les Mandataires Judiciaires des Majeurs (associations tutélaires et libéraux), les médecins experts, les Contrats Locaux de Santé (CLS), les associations des usagers.

Composition table tactique de la vallée de la Têt

Les membres du champ sanitaire 

le Centre Hospitalier de Perpignan, le Centre Hospitalier Spécialisé de Thuir, l’Hôpital local de Prades, le GCS Pôle Sanitaire Cerdan, la clinique Saint-Michel, les cliniques psychiatriques (clinique du Pré, clinique Sensevia) , les Soins de Suites et de Réadaptation (SSR) dont les SSR gériatriques, le Réseau de santé gérontologique du Conflent, le Réseau de Soins Palliatifs (RSP 66), les Maisons de Santé Pluridisciplinaires, les professionnels libéraux (médecins généralistes, spécialistes, infirmiers, kinésithérapeutes, …).

Les membres du champ médico-social 

SSIAD / ESA, les EHPAD (Accueils de jour, PASA, UVP, UHR, HP, HT), les Accueils de jour thérapeutiques Autonomes, les foyers-logement, les petites unités de vie, les USLD, les Plateformes de répit

Les membres du champ social 

le Département des Pyrénées-Orientales (les MSP, les équipes Personnes Agées/Personnes Handicapées, les CLIC, la Cellule des Adultes Vulnérables-CAV 66), la CPAM, les services sociaux des caisses de retraite (MSA, CARSAT, RSI), les CCAS et les services des communes, les Services d’Aides à Domicile (SAD), les accueillants familiaux, les Mandataires Judiciaires des Majeurs (associations tutélaires et libéraux), les médecins experts (liste TGI année 2015), les Contrats Locaux de Santé (CLS), les associations des usagers.

Travaux

L’intégration intra-institutionnelle

Il s'agit de clarifier les rôles et les responsabilités de chaque acteur  dans la prise en charge des publics au domicile et leur place dans le parcours de la personne âgée en perte d’autonomie. Des procédures internes de saisine de la gestion de cas ont été mises en place sur les 3 secteurs du territoire MAIA et ce afin d’accompagner les équipes dans la mise en place de la gestion de cas.

La MAIA Sud PO travaille avec les équipes administratives et médico-sociales Personnes âgées / Personnes handicapées des Maisons Sociales du Département (MSP) en lien avec leurs coordonnateurs techniques (CT) et les directeurs des territoires. Des rencontres individuelles et des réunions sont organisées pour présenter le dispositif et enclencher le travail d'intégration en privilégiant en premier lieu l'intégration inter-institutionnelle.

Les actions des groupes de travail 2017 définies par les membres des tables tactiques 

  • Une fiche de sorties d’hospitalisation qui est une fiche action portée par le Département et l’ARS en lien avec les partenaires et les 2 MAIA des P.-O. Ce document s’inscrit dans la nouvelle offre médico-sociale pour la période 2016-2019
  • Les mesures de protection

Elaboration d’un diagnostic partagé

Il s'agit de recenser les manques et les besoins dans la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale des personnes âgées de 60 ans et plus.

Pour ce faire, un questionnaire à destination des usagers du territoire de la Maia Sud a été élaboré  en lien avec la coordinatrice du CLS du Haut-Conflent, Cerdagne, Capcir.

Appel à projet 2015 de l’ARS ex-LR

Le projet « Plateforme d'Information et d'Orientation Gérontologique du plateau cerdan (PIOG) » portée par le GCS Pôle Sanitaire Cerdan a été retenu, dans le cadre de l’appel à projets médico-social de l’ARS ex-LR « Création d’une structure expérimentale […] dans l’élaboration d’un parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie ».

Cette plateforme devrait être en 2017 le site pilote du guichet intégré de la MAIA Sud P.-O qui mettra à sa disposition l’annuaire départemental et les outils du guichet intégré pour améliorer le parcours de la personne âgée en perte d’autonomie sur le territoire de la Cerdagne et du Capcir.